0193章 开箱手术
周日整整一天，杨平都有点恍惚。
小苏！苏教授的女儿，苏南晨的妹妹，这个问题一直在杨平的脑海里萦绕，她穿着长裙走下台阶，那美艳动人的画面，依然印在自己的脑海，几个身份联系在一起，一时还是难以适应。
不管她是谁的女儿，不管她是谁的妹妹，小苏说得对，她就是小苏，这样，杨平也不再多想了。
周一上班，思思的三维重建出来了，尤其是红外线扫描的重建，这是手术直接要使用的图像，另外两个，CT和MRI的重建只是补充。
从影像上判断，原发瘤朝四周扩散十分严重，已经弥漫到整个髋关节了，治疗的方式又要做一些调整。
恶性肿瘤的转移有几种方式，肿瘤细胞就像种子，可以通过几种途径转移出去：血行转移，种子通过血液循环运输到另一个地方，生根发芽，安家落户；淋巴转移，跟血行转移差不多，不同的是通过淋巴循环运输，而不是血液循环；种植扩散，种子掉落到另一个地方，开始生长，占领地盘；还有直接扩散，肿瘤不断增大，直接长出去，侵犯其它的地方。
做局部切除，范围太大，破坏性太大，只能手术和超声刀结合起来，先将骨组织的肿瘤切除，取出假体，进行股骨延长，再用超声刀来治疗周围其它肿瘤和远处的转移瘤。
清晨七点多，杨平看完思思的片子，粗略地规划了一下手术方案。进入系统空间，运动医学的进度还剩下最后一个任务，完成这个任务，就可以进阶到骨病的训练，可是这个任务是什么，什么时候发布，还不知道。
交完班，带着大家查房，然后做了一上午手术，都是关节镜的手术，现在病房里住的病人，大多数是关节镜手术的，周转也很快，一般做完手术第二天就出院。
口碑这东西，传播起来非常快，很多病人都是做完手术的病人介绍过来的，积少成多，慢慢地，病房里就差不多住满了。
下午两点，杨平在示教室给大家讲一个小课，整个骨科的医生来了不少，几个主任、韩主任、谭主任、田主任、白主任、欧阳主任、丁主任都参加了，会后还要讨论学术会的事情。
讲课的内容，就是在石坡抢救树木贯穿伤的病例，在大血管阻断术下进行开箱手术。
这种手术难度极高，因为往往涉及到大血管和内脏。看过《豪斯医生》的都知道一个场景，两个人面对面被一条钢筋贯穿，医生处于两难的境地，医生要拔出钢筋，这样一个人可以活下来，另一个只能死去，多么残酷！
因为那个妇女损伤了主动脉，医生判定无法抢救过来，只能牺牲她，去救另一个损伤更轻的黑人男子。
主动脉才是真正的死亡动脉，一旦损伤，血液会在短时间内丢失很多，最快的可以瞬间死亡。
屏幕上不断放映《豪斯医生》的这个两难的片段，反复播放，然后定格在一个画面，两个人面对面，坐在急救车上，被一根钢筋贯穿。
杨平指着画面说：“大家千万不要被电视误导，电视里，两个病人都神志清楚，谈笑风生，说明生命体征平稳，至少血压暂时稳定，在这种情况下要去牺牲另一个，为什么？为什么不能救两个？”
“没办法，导演安排的！”有人说，大家惹得都笑起来。
杨平也笑，笑完继续说：“在我们国家的安贞和阜外，主动脉夹层破裂比这个凶险很多，抢救成功率都很高，何况这种主动脉损伤后还可以谈笑的？不是贬低别人，而是用科学来思考！电视里的那种手术方法极为落后，他们居然使用拔出钢筋的做法，这就等于拿生命在赌博，这种情况绝对不能拔出钢筋，一旦拔出钢筋，一切将失去控制，拔除钢筋的做法，犹如拆除炸弹时，什么都不用想了，随便扯断几根电线，这样行吗？肯定不行！那我们怎么办？”
大家认真地聆听，来听课的都知道，杨平的课干货满满，尤其讲手术，绝对不是照本宣科，而是自己经验的提炼，至于他的手术怎么样，不用多说了，创造的奇迹不是一两个了。
年轻医生里面，有人低头做笔记，有人拿平板在记录，还有人干脆拿手机直接对着录像，这样省事，回去再慢慢听。
“如果让我们来抢救这两个病人，大家想一想，怎么来做个手术，你们也是拔出这根钢筋吗？我们今天不是评价电视，只是借这个病例来引出我们的思考！”杨平提问，表明自己借用电视的目的。
台下的人跃跃欲试，有人举手，创伤骨科一个年轻医生站起来：“我也一直觉得这样不可取，为什么不从中间将钢筋锯断，这样两个人分开，分两组进行手术？锯断钢筋时，使用持续冷却和一定的减震措施！”
杨平让他坐下：“很好！这个医生非常正确，处理这个病例，不是拔出钢筋，而是锯断钢筋，分开两人，由两组医生来完成手术，这是完全可以做到的，准确地讲，这已经是第三步了，在此之前，还有两步？”
大家沉默，一时也想不起来，一个创伤ICU的医生举手，不太确定地说：“输血补液吧？”
“对！就这么简单的一步，这才是第一步，输血补液！这是最普通，也是最有效的，不可缺少的一步，大家可以这么理解，创伤，如果威胁生命的只是失血，没有引起生命器官的致命损伤，比如严重的颅脑损伤，在理论上是可以救过来的，就看你够不够快，能不能在有效的时间内，把血止住和输血补液跟上。第一步输血补液，维持血压；第二步、判断伤情，对伤情做出基本的判断，有条件的可以快速CT扫描，没有条件的直接上手术台探查，都可以。第三步，分开钢筋，第四步呢？”杨平激活大家的思路。
“第四步，就是我们术前的大血管阻断术，直接阻断大血管，就像这个病人，已经明确是主动脉损伤，从部位判断，我们可以在损伤部位的上面，行高位腹主动脉阻断，这样就等于关了总闸，控制了伤口的所有出血，但是这种阻断是有时间限制的，腹主动脉阻断，30分钟是安全的，我们在30分钟内结束战斗，病人就可以安全地救过来。一边阻断血管，彻底止血了，另一边输血补液，补充丢失的血液，这样暂时获得一个容量的平衡，争取一个安全的手术时间。”宋子墨参与了这个手术，他回答了这个问题。
“可是，这是极高风险的操作？”有人担心。
杨平对大家说：“我们每一个操作都是高风险，我们的手术就像驾驶战斗机，没有什么是绝对安全的，在风险中完成一切操作，是外科手术的本质特点，所以大家要有丰富的知识，娴熟的操作，冷静的头脑，阻断大血管，我们就进入了第五步，开箱手术！”
台下哗然，从来没有听过开箱手术这个词语！
杨平站在示教室中间，待大家安静，说：“这是今天的精华，开箱手术是我想了很久，挑选的一个词语，很简单，就是打开箱子，到里面去查找问题，排除问题，怎么开箱，依据CT扫描的部位，或者简单判断的部位，在腹腔就开腹；在胸腔，就开胸，沿着钢筋，完全打开，将整根钢筋的入路暴露出来，然后沿着入路不断止血修复，最后再取出，不是拔出，而是取出钢筋！”
“这个过程就像拆弹，打开炸弹的外壳，暴露里面各种零部件和电线，然后精准的一步一步的移除危险。”
“画面上的病人，即使那个最严重的，也可以在半个小时内修补主动脉，即使速度没有这么快，可以使用大血管桥接技术，从近端到远端，跨过损伤部位，让血液暂时避开损伤部位，这样既可以保证下半身的血供，又可以让你慢慢地去修补损伤的主动脉。还有一个办法，我们胸外科处理主动脉夹层常用的，人工血管植入，甚至还可以微创植入，很多方法，为什么要放弃？大家去观摩几台主动脉夹层的介入手术就知道了，这不是难事，任何事情你熟练了，就不是难事，所以我们要融会贯通，治疗主动脉夹层的手术，可以应用到创伤外科，而平时我们的开腹开胸探查为什么不能应用到钢筋贯穿伤，而去拔出钢筋，使用这么愚蠢的做法。”
“理论上是这样讲，做起来很难呀！”有人小声地说，毕竟有人没有遇见这种。
屏幕的画面立刻切换成石坡医院的抢救照片：“你看，这就是活生生的成功例子，理论的应用，理论指导实践，实践改进理论，不要把理论和实践分开！”
这个病例比起电视里的病例严重多了，都抢救过来了，杨平说：“不是我一个人抢救成功这样的病人，魔六、积水潭，全国好多家医院，都有非常严重的创伤抢救成功的案例，甚至这种胸腹贯通伤，我可以负责任地说，电视里这两个人病人要是出现在魔六、积水潭，不需要牺牲另一个，两个都可以救过来，同样出现在我们三博，也可以两个救过来。”
韩主任站起来，跟大家说：
“很快，我们就要开学术会了，会上要直播大型创伤急救手术，跟我同时直播的有东京大学附属医院，谭主任已经拿到了他们一些大型创伤抢救手术的全程视频，等下大家看看吧，世界顶尖的抢救流程是怎么样的，手术是怎么做的，团队是怎么协同的，每一件事情做到、做好、做极致，都是完全不同的境界，搞普外的都知道，日本人的胃癌治愈率百分之八十以上，这是个什么概念？我们是百分之三十，美国是百分之六十！”
接下来，杨平详细讲解了石坡树木贯穿伤病例的手术细节，如何阻断血管，如何开箱，如何探查，如何修补。
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